Reflujo gastroesofágico (ERGE):
qué es, síntomas, causas, diagnóstico y tratamiento

En resumen: el reflujo gastroesofágico (ERGE) es el ascenso del contenido del estómago hacia el esófago que produce síntomas —como acidez o regurgitación— o lesiones en la mucosa. Se considera una enfermedad cuando es frecuente o afecta a la calidad de vida. El diagnóstico es clínico y, cuando hace falta, se apoya en la gastroscopia y la pH-metría; el tratamiento combina cambios en el estilo de vida, inhibidores de la bomba de protones y, en casos seleccionados, cirugía antirreflujo.

¿Qué es el reflujo gastroesofágico?

El reflujo gastroesofágico consiste en el ascenso del contenido del estómago —ácido y, a veces, alimento o bilis— hacia el esófago. Se produce cuando el mecanismo que separa el estómago del esófago no cierra correctamente, permitiendo que el contenido gástrico suba y entre en contacto con una mucosa que no está preparada para soportar el ácido.

Un cierto grado de reflujo es normal y lo tenemos todos, especialmente después de las comidas. El problema aparece cuando ese reflujo es frecuente, intenso o produce síntomas o lesiones: entonces hablamos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Reflujo gástrico, acidez y ERGE: no es lo mismo

Conviene distinguir tres conceptos que a menudo se confunden.

🟧 El reflujo gástrico o gastroesofágico es el fenómeno físico del ascenso del contenido gástrico.

🟧 La acidez (o pirosis) es uno de sus síntomas, la sensación de ardor tras el esternón.

🟧 Y la ERGE es la enfermedad, es decir, cuando ese reflujo se vuelve suficientemente frecuente o molesto como para afectar a la calidad de vida o dañar el esófago.

Esta diferencia es importante porque no todo el que nota acidez ocasional tiene una enfermedad, ni todos los síntomas digestivos altos se deben al reflujo.

¿Por qué se produce el reflujo gastroesofágico?

El reflujo gastroesofágico aparece cuando falla la barrera antirreflujo situada entre el esófago y el estómago. Dos factores explican la mayoría de los casos.

⬛ El esfínter esofágico inferior
Entre el esófago y el estómago existe un anillo muscular, el esfínter esofágico inferior, que actúa como una válvula: se abre para dejar pasar los alimentos y se cierra para impedir que el contenido gástrico suba. Cuando este esfínter pierde tono o se relaja de forma inadecuada, el reflujo se hace más frecuente.

⬛ La hernia de hiato
La hernia de hiato consiste en el desplazamiento de una parte del estómago hacia el tórax a través del diafragma. Debilita la barrera antirreflujo y es una de las causas más habituales de ERGE, aunque no todas las personas con hernia de hiato tienen síntomas.

Factores que favorecen o empeoran el reflujo gástrico

Diversos factores aumentan la probabilidad de sufrir reflujo o intensifican sus síntomas:

•  Sobrepeso y obesidad, sobre todo la grasa abdominal.

•  Comidas copiosas, muy grasas o picantes.

•  Cenar tarde o acostarse poco después de comer.

•  Alcohol, tabaco, café y bebidas carbonatadas.

•  Determinados medicamentos que relajan el esfínter.

•  Embarazo, por el aumento de presión abdominal.

¿Qué síntomas produce la ERGE?

Los síntomas del reflujo pueden ser digestivos «típicos» o manifestarse de formas menos evidentes.

Síntomas típicos

•  Acidez o ardor que asciende desde el estómago hacia el pecho o la garganta.

•  Regurgitación de contenido ácido o de alimentos.

•  Sensación de quemazón que empeora al tumbarse, agacharse o tras comidas copiosas.

Síntomas atípicos o extradigestivos

En algunas personas el reflujo se manifiesta de forma menos evidente: tos crónica, carraspera, ronquera, sensación de nudo en la garganta, dolor torácico no cardíaco o incluso empeoramiento de un asma. Estos síntomas pueden despistar y retrasar el diagnóstico.

Síntomas de alarma que requieren valoración

La mayoría de los reflujos no son graves, pero ciertos síntomas obligan a una valoración más completa para descartar otras enfermedades:

•  Dificultad o dolor al tragar.

•  Pérdida de peso involuntaria.

•  Anemia o sangrado digestivo (vómitos con sangre o heces negras).

•  Vómitos persistentes.

•  Síntomas que aparecen por primera vez a partir de cierta edad o que no mejoran con el tratamiento.

¿Cómo se diagnostica la ERGE?

En muchos casos el diagnóstico es clínico, pero cuando los síntomas son persistentes, atípicos o hay signos de alarma, se recurre a pruebas específicas.

Historia clínica y respuesta al tratamiento

La descripción de los síntomas y su relación con las comidas y la postura orientan el diagnóstico. La mejoría con el tratamiento inicial también aporta información.

Gastroscopia: cuándo es necesaria

La gastroscopia permite observar directamente el esófago y valorar si el reflujo ha producido lesiones (esofagitis), así como descartar complicaciones como el esófago de Barrett. No todos los pacientes con reflujo la necesitan, pero sí está indicada ante síntomas de alarma, reflujo de larga evolución o falta de respuesta al tratamiento.

ERGE erosiva, no erosiva y esófago hipersensible

No todas las personas con reflujo tienen lesiones visibles en la gastroscopia. Se distinguen varias formas: la ERGE erosiva, cuando existe esofagitis; la ERGE no erosiva (ERNE), con síntomas típicos pero mucosa de aspecto normal; y el esófago hipersensible, en el que los síntomas aparecen con un reflujo dentro de los límites normales. Diferenciarlas importa porque el pronóstico y la respuesta al tratamiento son distintos.

pH-metría e impedanciometría

Estas pruebas miden la cantidad y las características del reflujo a lo largo del día. Son útiles cuando el diagnóstico no está claro, cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento o antes de plantear una cirugía.

Cuando el diagnóstico no es claro, los criterios de Lyon —la referencia internacional actual— ayudan a confirmar la ERGE: se considera establecida cuando hay esofagitis significativa, un esófago de Barrett o una exposición ácida patológica en la pH-metría.

Manometría esofágica

Estudia el funcionamiento y la fuerza del esófago y del esfínter. Se emplea en casos seleccionados, especialmente para descartar trastornos de la motilidad.

Diagnóstico diferencial del reflujo gastroesofágico

Varios trastornos pueden producir síntomas parecidos a los del reflujo y conviene diferenciarlos:

•  Dolor torácico de origen cardíaco: el reflujo puede causar dolor en el pecho que se confunde con un problema del corazón; ante un dolor torácico debe descartarse siempre primero una causa cardíaca.

•  Dispepsia funcional: molestias en la parte alta del abdomen sin lesión demostrable, que a veces se solapan con el reflujo.

•  Gastritis y úlcera gastroduodenal: pueden producir ardor y molestias en la boca del estómago; se valoran con gastroscopia.

•  Esofagitis eosinofílica: sobre todo en personas jóvenes con dificultad para tragar o impactación de alimentos.

•  Trastornos motores del esófago (como la acalasia): pueden causar regurgitación y dificultad para tragar.

Diferenciar estas entidades es clave para orientar el tratamiento y no pasar por alto una causa importante.

Posibles complicaciones del reflujo crónico

La mayoría de las personas con reflujo no desarrollan complicaciones, pero el reflujo intenso y mantenido puede producirlas.

🟫 Esofagitis
Es la inflamación del esófago por el contacto repetido con el ácido. Puede producir dolor, dificultad para tragar y, en casos importantes, sangrado.

◾ Grados de esofagitis: la clasificación de Los Ángeles

Cuando el reflujo produce esofagitis, su gravedad se gradúa con la clasificación de Los Ángeles, del grado A (erosiones pequeñas) al grado D (las más extensas). Este grado orienta el tratamiento, la duración de los inhibidores de la bomba de protones y la necesidad de una gastroscopia de control para confirmar la curación.

🟫 Estenosis esofágica
 La inflamación crónica puede provocar un estrechamiento del esófago que dificulta el paso de los alimentos.

 🟫 Esófago de Barrett
 En una parte de los pacientes con reflujo crónico, la mucosa del esófago se transforma dando lugar al esófago de Barrett, una lesión que requiere seguimiento por su relación con el cáncer de esófago.

Pautas de tratamiento y resistencias a los antibióticos

El tratamiento de Helicobacter pylori combina varios fármacos durante un número determinado de días: habitualmente dos o más antibióticos junto con un medicamento que reduce la acidez del estómago y, en muchas pautas, también sales de bismuto. Existen distintas combinaciones, y la elección de una u otra depende de factores como las alergias, los tratamientos previos y las resistencias bacterianas de la zona.

Precisamente la resistencia a los antibióticos se ha convertido en uno de los principales retos: cuando la bacteria no responde al tratamiento inicial, puede ser necesario recurrir a pautas alternativas. Por eso es tan importante completar el tratamiento exactamente como se ha prescrito, no automedicarse y comprobar siempre, semanas después, que la erradicación ha sido efectiva.

En España las resistencias son hoy elevadas. Según los datos del Registro Europeo de Manejo de Helicobacter pylori (Hp-EuReg), en pacientes que nunca habían sido tratados la resistencia a claritromicina ronda el 20-22 %, a metronidazol el 27 % y a levofloxacino el 18 %; en quienes ya recibieron algún tratamiento previo estas cifras se disparan (claritromicina cercana al 49 % y metronidazol al 41 %). En cambio, la resistencia a amoxicilina y tetraciclina sigue siendo inferior al 1 %, por lo que continúan siendo fármacos fiables.

Cuando la resistencia a claritromicina supera el 15 % —como ocurre en España—, las guías de referencia (V Consenso Español y Maastricht VI/Florencia) recomiendan abandonar la antigua «triple terapia» y emplear de entrada pautas cuádruples, con las que se alcanza el objetivo de curación de ≥90 % incluso ante bacterias resistentes. Las opciones de primera línea más eficaces son:

• Terapia cuádruple con bismuto, incluida la cápsula única «3 en 1» (bismuto, metronidazol y tetraciclina junto a un protector gástrico), con tasas de curación en torno al 90 %.
• Terapia cuádruple concomitante (protector gástrico, amoxicilina, claritromicina y un nitroimidazol), preferiblemente con tinidazol, que ofrece mejores resultados que el metronidazol (99 % frente a 84 %).

La pauta concreta y su duración (habitualmente 10-14 días) las decide siempre el especialista en función de las alergias, los tratamientos previos y las resistencias de la zona.

Qué se hace si el primer tratamiento falla

Si la bacteria no se elimina, se cambia de combinación sin repetir el antibiótico que ya falló. Las pautas de rescate más eficaces son la cápsula «3 en 1» (alrededor del 87 %), la triple con levofloxacino (en torno al 85 %) y la cuádruple con bismuto y levofloxacino; la pauta con rifabutina se reserva para fracasos repetidos. Alargar el tratamiento a 14 días mejora los resultados. En los casos más difíciles, un cultivo con antibiograma o las técnicas moleculares a partir de las biopsias obtenidas durante la gastroscopia permiten identificar a qué antibióticos es sensible cada cepa y diseñar un tratamiento personalizado.

¿Cómo saber si Helicobacter pylori se ha eliminado?

Uno de los errores más frecuentes es asumir que la bacteria ha desaparecido simplemente porque los síntomas han mejorado. Tras finalizar el tratamiento es necesario confirmar la erradicación mediante pruebas específicas. Las más utilizadas son:

• Test del aliento.
• Antígeno en heces.

La comprobación de la erradicación constituye una parte fundamental del manejo adecuado de la infección.

Esta comprobación se realiza con un test del aliento o un antígeno en heces, al menos 4 semanas después de terminar los antibióticos. Para evitar falsos negativos conviene suspender los protectores gástricos (IBP) unas 2 semanas antes de la prueba, y los antibióticos o el bismuto al menos 4 semanas antes. La mejoría de los síntomas, por sí sola, no confirma que la bacteria se haya eliminado.

Helicobacter pylori y cáncer gástrico

Helicobacter pylori representa el principal factor de riesgo modificable para el desarrollo de cáncer gástrico. La inflamación crónica mantenida durante años puede favorecer la aparición de lesiones premalignas que, en determinados pacientes, progresan hacia formas más avanzadas de enfermedad.

La detección precoz de la infección, su tratamiento y la vigilancia de pacientes con gastritis atrófica o metaplasia intestinal constituyen herramientas fundamentales para la prevención del cáncer gástrico.

¿Se puede prevenir la infección?

No existe una vacuna eficaz disponible para uso general. Las medidas preventivas se centran principalmente en:

• Mantener una adecuada higiene personal.
• Lavado frecuente de manos.
• Consumo de agua potable.
• Correcta manipulación de alimentos.
• Diagnóstico y tratamiento cuando existe infección confirmada.

¿Cuándo consultar con un especialista?

Es recomendable consultar con un especialista en aparato digestivo cuando existen síntomas digestivos persistentes, antecedentes familiares de cáncer gástrico, úlceras digestivas, anemia inexplicada o sospecha de infección por Helicobacter pylori.

También es aconsejable realizar una valoración especializada cuando existen hallazgos previos de gastritis atrófica, metaplasia intestinal u otras lesiones premalignas.

Enfoque especializado del Dr. Pedro Delgado

El Dr. Pedro Delgado está especializado en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con Helicobacter pylori y lesiones premalignas gástricas.

Además, el Dr. Pedro Delgado es investigador colaborador del Registro Europeo de Manejo de Helicobacter pylori (Hp-EuReg), la mayor base de datos europea sobre el manejo de esta infección, lo que respalda un abordaje actualizado y basado en la mejor evidencia disponible.

Su actividad clínica se centra especialmente en la identificación precoz de gastritis atrófica, metaplasia intestinal y cáncer gástrico precoz mediante técnicas avanzadas de endoscopia digestiva (Dr. Pedro Delgado, autor del →  modelo endoscópico de la carcinogénesis gástrica).

La utilización de gastroscopia de alta definición, cromoendoscopia y protocolos específicos de biopsias permite realizar una evaluación más precisa del riesgo individual y diseñar estrategias de vigilancia adaptadas a cada paciente.