Disección endoscópica submucosa (ESD): qué es, para qué sirve y qué riesgos tiene

La disección endoscópica submucosa (ESD, por sus siglas en inglés) es la técnica endoscópica que permite extirpar en una sola pieza lesiones digestivas grandes o con sospecha de invasión superficial, separándolas capa por capa sin necesidad de abrir el abdomen.

Se usa sobre todo en el cáncer gástrico precoz y en lesiones premalignas del estómago, cuando el tamaño o el tipo de lesión hace que otras técnicas endoscópicas más simples no garanticen sacarla entera. A continuación, cómo funciona, para qué lesiones se indica y qué riesgos reales tiene, con datos de estudios publicados.

¿Qué es la disección endoscópica submucosa (ESD)?

Es la técnica que separa una lesión de la pared digestiva capa por capa, con un bisturí electroquirúrgico, hasta despegarla entera de la capa muscular. A diferencia de cortar con un asa, el endoscopista va «diseccionando» milímetro a milímetro desde los bordes hacia el centro de la lesión.

El procedimiento se apoya en la anatomía de la pared del tubo digestivo: por debajo de la mucosa —la capa donde se originan la mayoría de las lesiones premalignas y los cánceres precoces— hay una capa de tejido conectivo, la submucosa, que separa la lesión del músculo. Inyectando líquido en esa submucosa se crea un colchón que eleva la lesión y permite trabajar con seguridad justo por encima del músculo, sin atravesarlo. Es una técnica que nació en Japón para el cáncer gástrico precoz y que hoy se aplica también en esófago y colon, aunque el estómago sigue siendo su terreno más consolidado.

Al separar la lesión entera en un único bloque, el patólogo puede examinar después sus bordes con total fiabilidad, algo decisivo cuando existe sospecha de que la lesión ya invade la parte más superficial de la submucosa.

¿En qué se diferencia la ESD de la mucosectomía (EMR)?

La diferencia de fondo es cómo se separa la lesión de la pared: la ESD la diseca capa por capa con un bisturí, mientras que la mucosectomía o EMR la atrapa con un asa después de elevarla con líquido y la corta de un solo movimiento.

La mucosectomía es más rápida —suele completarse en menos de una hora— y funciona bien en lesiones de hasta unos 20 milímetros, que se pueden sacar enteras con el asa en una sola pieza. Por encima de ese tamaño, la EMR necesita cortar la lesión en varios fragmentos (resección «piecemeal»), lo que complica que el patólogo confirme que no queda nada dentro. Ahí es donde entra la ESD: permite retirar lesiones mucho más grandes en un único bloque, sin fragmentar, aunque el procedimiento sea más largo y exija más entrenamiento del endoscopista.

Para una lesión pequeña y de bajo riesgo, la mucosectomía suele ser la opción más sencilla y con menos riesgo de perforación. Para una lesión grande, plana, o con algún signo de alarma en la endoscopia, la ESD es la que ofrece más garantías de sacarla entera.

¿Para qué lesiones se indica la ESD?

Sobre todo para tres situaciones: lesiones mayores de 20 milímetros, lesiones con sospecha de invasión submucosa superficial y cánceres digestivos precoces que cumplen criterios concretos de tamaño y profundidad. En todos los casos, la condición de fondo es que la lesión esté confinada a la mucosa o, como mucho, a la parte más superficial de la submucosa.

En el cáncer gástrico precoz, la ESD se plantea cuando el tumor cumple los criterios de tamaño, tipo histológico y profundidad que hacen muy improbable que ya existan ganglios afectados; si no se cumplen, la cirugía con extirpación ganglionar sigue siendo el tratamiento indicado. Dentro de las lesiones premalignas gástricas, la displasia de alto grado extensa es otra candidata habitual, porque el riesgo de que ya contenga un foco de cáncer es alto y conviene analizar la pieza entera.

¿Cómo se realiza el procedimiento?

Se hace con sedación, igual que una gastroscopia, y consta de varios pasos encadenados: marcar los bordes de la lesión, elevarla con líquido, incidirla alrededor y disecarla desde debajo hasta liberarla entera.

Primero, el endoscopista marca el contorno de la lesión con puntos de coagulación para no perder el margen de seguridad. Después inyecta suero (a veces con algún aditivo) bajo la lesión para separarla del músculo y crear ese colchón de submucosa. Con un bisturí endoscópico específico, incide la mucosa alrededor de todo el contorno marcado y, a partir de ahí, va disecando la submucosa por debajo de la lesión, avanzando con cuidado para no dañar la capa muscular. El procedimiento entero dura entre una y tres horas, según el tamaño y la localización de la lesión, muy por encima de los 20-40 minutos que suele necesitar una mucosectomía.

¿Qué riesgos tiene la disección endoscópica submucosa?

El riesgo principal es el sangrado, seguido de la perforación de la pared digestiva; ambos son poco frecuentes y, en la mayoría de los casos, se resuelven en el mismo acto endoscópico. Al ser un procedimiento intervencionista y más largo que una mucosectomía, conviene conocer las cifras reales, no solo las de éxito.

En una serie amplia de más de 1.100 lesiones gástricas tratadas con ESD, el sangrado se describió en el 3,6 % de los casos y la perforación en el 1,8 % (Isomoto et al.); otra revisión sitúa la perforación algo más alta, en torno al 5,2 % (Kandel & Wallace). La diferencia entre series se explica, en buena parte, por el tamaño de las lesiones tratadas y por la experiencia del centro: a mayor volumen de procedimientos, menos complicaciones.

Frente a esos riesgos, la resección en bloque —sacar la lesión entera, sin fragmentar— se logra en el 91-97 % de las ESD, frente a aproximadamente el 43 % de las mucosectomías en lesiones grandes, que es justo donde más falla esa técnica (PMC11309798). Esa diferencia se traduce también en la recidiva: la lesión reaparece tras una EMR fragmentada en el 7,4-17 % de los casos, frente al 0,9-2 % tras una ESD. Es la razón por la que, ante una lesión grande o con sospecha de invasión superficial, el especialista suele preferir la ESD aunque el procedimiento sea más largo: reduce mucho el riesgo de que quede algo dentro.

¿Qué ventajas tiene la ESD frente a una cirugía mayor?

La principal ventaja es evitar una cirugía —gastrectomía parcial o total, en el caso del estómago— en lesiones que cumplen los criterios para tratarse por endoscopia, conservando el órgano intacto. Eso cambia por completo la recuperación y la calidad de vida posterior.

Una gastrectomía implica quitar parte o todo el estómago, con los cambios digestivos y nutricionales que eso conlleva a largo plazo, además de la propia recuperación quirúrgica. Cuando una lesión cumple los criterios de bajo riesgo de afectación ganglionar, la ESD logra el mismo objetivo oncológico que la cirugía —extirpar la lesión por completo, con márgenes libres— sin tocar el resto del órgano y con un ingreso de, como mucho, una noche. Esto no significa que la ESD sustituya siempre a la cirugía: cuando la lesión es más profunda o hay sospecha de afectación ganglionar, la cirugía con linfadenectomía sigue siendo el tratamiento indicado.

¿Cómo es la recuperación y qué seguimiento necesitas después?

La mayoría de los pacientes pasan una noche de observación hospitalaria, sobre todo cuando la lesión estaba en el estómago o era de tamaño considerable, y reintroducen la dieta de forma progresiva, empezando por líquidos. No es un procedimiento ambulatorio en el mismo sentido que una mucosectomía sencilla.

En los días siguientes conviene evitar esfuerzos físicos importantes, el alcohol y los fármacos que aumentan el riesgo de sangrado, hasta que el especialista lo indique. La zona donde se ha quitado la lesión necesita entre dos y tres semanas para cicatrizar del todo, y lo habitual es guardar reposo relativo entre cinco y siete días antes de retomar la actividad normal, algo más si el trabajo implica esfuerzo físico.

El seguimiento posterior depende del resultado del análisis de la pieza: si los márgenes están libres y no hay factores de mal pronóstico, se considera una resección curativa y el control pasa a hacerse con endoscopias de revisión, generalmente a los tres y a los doce meses, y después de forma más espaciada según el caso.

¿Qué papel tiene la ESD en el tratamiento del cáncer gástrico precoz?

Es una de las opciones de primera línea cuando el tumor cumple criterios estrictos de tamaño, tipo histológico y profundidad que hacen muy improbable la afectación ganglionar. Por eso, en muchos programas de cáncer gástrico precoz, la ESD ha pasado de ser una alternativa a ser el tratamiento de elección en los casos que cumplen esos criterios.

La resección en bloque que permite la ESD es clave aquí: solo con la pieza entera puede el patólogo confirmar si los márgenes laterales y profundo están libres —lo que se conoce como resección R0— y si hay o no invasión de vasos, dos datos que determinan si la resección se considera curativa o si hace falta completar el tratamiento con cirugía.

¿Dónde puedes hacerte una disección endoscópica submucosa?

Realizo disecciones endoscópicas submucosas en mis consultas de Villanueva de la Serena, Mérida y Don Benito (Badajoz), dentro de un programa de diagnóstico y tratamiento endoscópico avanzado de lesiones premalignas y cáncer digestivo precoz.

Si tu informe de endoscopia o biopsia menciona una lesión candidata a ESD, o quieres una segunda valoración, puedes solicitar cita en cualquiera de las tres consultas.